Possible Limitation of NSRCT ：Extra-radicular Infection

上圖是同一顆牙齒，上頷側門牙。牙冠部缺損嚴重，在口內時約可見到1mm的齒質，並有個大lesion。因為症狀不消，久治不癒 (好吧，我只換過幾次藥。不過經我換過藥，幾乎會有大幅度的好轉。沒有任何改善的並不多見，我眉頭一皺，懷疑內情並不單純)，所以討論過後決定拔除。從根尖處看去，extra-radicular infection 明確。甚至calculus 都已經成形了。

Non Surgical Root Canal Treatment (NSRCT) 可能的極限之一，就是extra-radicular infection。或者該說，extra-radicular infection之後，伴隨而來的Biofilm，或是貼附上來的一些阿力不達像 Actinomycotic colonies 之類的東西。

如果這些感染物已經結寨築城，並且extra-radicular infection 已經從dependent 變成independent （of the intra-radicular infection），那就算你將根管內處理成金光閃閃，變成無菌狀態，恢復到上帝起初創造它時的樣子，依然是沒用的。因為人家就是獨立了嘛，再也不需要外來的養分支援。這時，不求人的Biofilm已經無欲則剛，根管治療已經無法消滅甚至削弱他的力量了。

這時我曾想起某個名師，在某本interdisciplinary相關的名書上，曾經提到 : 因為所有failure case都有unfilled POE, 所以如果3D緻密充填，完全封住複雜的根尖開口，成功率可達100%。 我覺得邏輯很像無誤 (..."若A為B 非B則非A" 沒錯吧?)，但是現實是不對的。就像若已經有extra-radicular infection, Independent (of Intra-radicular infection) 的話，就算根管內處理得超完美，依然會失敗的。

Informed Consent

~ From Pathways of the Pulp, 10 ed. 

治療同意書，在現今大部份的醫療行為裡，都已經是不可或缺的一環。

民眾在購買各種服務與商品，並價金給付，都是瞭解後才下決定。

因此患者在接受各種醫療行為，知情/同意 是理所當然，理應做到。沒有什麼爭議。

不過，醫療牽涉到的決定，都更為複雜。即便單就牙科而言，通常也不是只有金錢的代價，還包括部分結構的處理與犧牲; 可能漫長的治療時間; 身體的侵入風險與留置醫療材料; 以及往後的機會性, 包括機會成本。而這些還有成功率的考量。

逐項列清並逐條說明，是醫師的義務，也是對醫師的保護。是患者的權利，也同樣是對患者的保護。

說成保護，這個用詞似乎就是醫病相互小心，防禦防備。

另一方面，其實同意書也有令人舒服的性質，就是跟患者的善意溝通。

正如教科書的同意書所言，我們除了治療項目之外，更尊重身為一個患者的權利。能夠選擇，而不只是被決定 - 的權利。

現實裡，其實我挺享受跟患者說明，討論，及決定這個過程。

看著患者越來越知道自己的狀況，了解代價（身體，時間，金錢，機會成本），最後斟酌自身條件，作出合宜的選擇，整個過程是很正向，並且愉悅的。

醫病的本質是信任。

任何能去除雙方疑慮的動作，讓醫療回歸純粹的醫療專業，或進一步放心地給予善意的建議，都是件好事。

目前衛生署要求的牙科治療同意書/ 說明書，包括：

牙周手術，人工植牙植入手術，齒切除術 (拔智齒)，以及上列手術的麻醉同意書。

雖然官方並沒有要求根管治療必須填寫同意書。但是專科醫師執業中，很大部份是高階的根管治療療程，其中隱含了更高的風險和專業度，因此建議事前常規填寫手術同意書，尤其是自費項目。

所以，引述了一份同意書內容，給各位做個參考參考。

牙髓病專科醫師的漫漫長路。

        ~ from AAE,  http://www.aae.org/

美國牙髓病學會(American Association of Endodontists，AAE)

是全球牙髓病專科領域裡，最權威性與專業性的學術組織。

美國的牙髓專科醫師的培訓，正如上方文字敘述 :
"at least two additional years of advanced specialty education in diagnosis and root canal treatment"

台灣的牙髓病專科醫師與專科訓練，大幅度的參考美國的制度。
不只是牙髓病科，幾乎大部分的牙科學制與專科，都與美國有深厚的關連性。

我們的專科醫學會名稱叫做 中華民國牙髓病學會。
 ( 髓，ㄙㄨㄟˇ )

如果一位牙醫師想要成為牙髓病專科醫師，首先，需任職於 "中華民國牙髓病學會 專科醫師訓練機構" 認證之醫療院所。
這些有資格的醫院，幾乎都是等級很高的教學醫院。
(另有一個甄審辦法，開放給非任職此類醫院的醫師。但目前尚未有醫師經此管道考取。)

其次，醫師專科訓練的時限至少兩年。這兩年大都局限於牙髓專科門診。
當一個牙醫師每天每週每月....看同一類型的患者，手上的靈敏度，對解剖與結構的熟悉感，相關知識的完整性，思考的深入，甚至隱約的直覺，都遠遠超越一般的牙醫師。
而專科病歷討論，文獻閱讀，專題討論，跨科協同治療會議....也都是不分科牙醫師不一定會涉足的基礎學習。

而且你知道嗎? 超過80%的牙醫系學生，畢業後直接進入診所任職。也就是說，許多牙醫師真正學習臨床牙髓專科的時間，可能僅僅在大六實習的那一年，通常佔了兩個月。如果還想再接觸學習，就要之後自己花錢聽專業的演講了。

而且，漫長的專科路並非每個人都能走完。醫科的專科是醫師的必然，牙科的專科卻是額外的，必須是燃燒熱情才會去選擇的路。我必須要給這些完成牙科專科訓練，完成住院醫師訓練，以及國內外研究所進修的牙醫師們鼓鼓掌，因為你們的堅持努力，現今台灣牙科的水準，因此幾乎能和歐美並駕齊驅。

歐，講遠了。

這些牙髓專科受訓醫師的起點，可都不是初出茅廬的菜鳥，剛畢業的牙醫師是沒資格選擇專科的，選科通常是在後兩年。在R2結束後，R3開始進入專科受訓。因為要看其他牙醫師搞不定的高難度專科患者，沒有三兩三是不行的。雖然剛進入專科，但是在牙科一般治療上，一定都是熟手了。

牙髓專科門診，轉診而來的病例通常有以下三種之一，或複選，或以下皆是。包括 : 
很嚴重。久治不癒，疑難雜症，上通鼻竇下達神經，範圍通透涵蓋三五齒位.. 
很困難。根管鈣化，找不到洞，細小變異，斷針穿孔，張不開嘴，舌頰肥厚...
很危險。帶錄音錄影機，帶眾家屬，帶律師，幹醮前醫師，帶一疊google資料...

一位熟手的牙醫師，即使在少林武當接受扎實訓練，但實際遇到的案例，可是撲天蓋地的困難case。加上三不五時有人來踢館挑戰，即便後面有專科主治醫師或主任可以支援，但是終究是硬戰兩年。這兩年完成後，雖然有時會上上法院，回回投訴單，但不論是拳腳外功，或是嘴炮心法，趨吉避兇醫病溝通，都幾乎能獨當一面，已經能夠處理整個城市裡，差不多是最困難的根管案例了。

所以當考專科醫師的時刻來臨，經過這麼漫長的路，考生常常都早已是醫院的主治醫師，碩士醫師，區域名醫，甚至牙科演講的名嘴或名師了。在專審委員會時，有時看到來的考生名單大有來頭，心理還會暗自想: 喔～他也來考阿....

不過，就算都是頂尖高手，但我考過的那一年，錄取率為六成多。

還真的是漫漫長路阿。

新年恭喜新上架~!

新年恭喜！
在這小龍年的大年初一，
祝各位新年快樂，事事如意~

NetENDO 團隊將於今天出發。

NetENDO 由兩個字組成，Net and ENDO

Endo 是 Endodontics
指的是牙髓病科 或根管治療科

Net-代表我們將專注於專科，聯結於專科，
並將根管治療向外拓展，結合各專科協同治療與General Practice.

NetENDO成員皆為牙髓病專科醫師

而團隊成員資歷包括 : 

醫學中心主治醫師，牙醫學系講師

教學醫院牙科主任 牙髓病科主任 

專科醫師甄審委員會委員

專科訓練機構 負責醫師

國立龍頭牙醫學院 碩士/博士

深入參與並活躍於 

專科醫學會 

國內專科演講

牙科醫療器械研發 

國內外牙材公司顧問與講師 

以及ptt。

希望光臨此處的朋友
可以更瞭解牙醫的執業與職業的背後。

來這裡的牙醫同仁
都能組成您心中的夢幻專科團隊
如果需要endodontist, 請讓我們提供協助。

來這裡的endodontist
都能獲取您所想要的資源，並且加入我們。
因為您需要的，您想要的，我們最知道。