2013年7月4日 星期四

Isolation with Temporary Crown in Root Canal Treatment


No rubber dam, no endodontics.是現今的共識。如果沒有rubber dam的根管治療,就如同未鋪無菌單的開刀房手術,治療結果將大打折扣。甚至有文獻指出,非專科醫師治療成功率低至五成,和無菌設備應當有直接的關係(專科醫師成功率可高達94%)。

但臨床上,牙齒破壞程度不一,總是有蛀牙到難以隔溼隔菌的狀況。若在rubber dam isolation不能完全時,其中一種選擇就是製作temporary crown,再reentry 重新開始open chamber,完成access opening。

Temporary crown輔助之isolation,臨床治療水平相當要求。為避免遺留感染源,事前需將已經蛀開的齒質做完整的清除,初步的open chamber,找到根管開口後並加以保護,再修型製作temporary crown。

這樣的方式需要專門的假牙科醫師協助,所有環節都要小心。若有以下的狀況都會導致失敗:

1,蛀牙沒有清除乾淨,遺留感染源。

2,coronal sealing沒有紮實,周邊滲漏。

3,coronal sealing選擇失當,材料崩解。

4,臨時牙冠空隙過大或不合,或黏著劑脫膠,導致沖洗液流出。

5,臨時牙冠修型不良,固持力不佳,療程(常需數次)中脫落。

若有以上狀況發生,幾乎就是要從頭開始。說會讓療程功虧一簣,進度歸零,其實也不為過。


[以下照片經患者同意,分享於豐采牙醫相關]


上圖箭頭可見,臨時假牙與齒質交接處。製作十分精密,完全貼合。看了真是敲感動的。


上圖箭頭可見,之前coronal sealing遺留的材料。完整留置,未崩潰鬆脫。


我只能說,有這麼好的假牙科醫師作為醫療團隊,真的是三生有幸阿~~

2013年3月23日 星期六

《悲惨世界》Les Misérables : Why Fantine sells her tooth?

在悲慘世界裡,Fantine 為了他的女兒的珂塞特 (Cosette) 賣頭髮,賣牙齒。有一對女兒的我,看了都好想掉眼淚 T_T
但是,為什麼要賣牙齒呢? 買了別人的牙齒,要做什麼?








我們要來回顧一下 "悲慘世界" 的年代。Wiki 上面是這樣寫的 : 

"《悲慘世界》(法語:Les Misérables,另有中文譯名《孤星淚》,原意為「悲慘的人們」,「可憐的人們」),是法國作家維克多-雨果(Victor-Marie Hugo)於1862年所發表的一部長篇小說。....."



1771年,解剖學家 John Hunter出版了著作 "Natural history of the human teeth",整理了當時的牙齒贋復方式。包括貝殼,象牙,骨頭,或是死人牙
貝殼,象牙或骨頭,並沒有咬合形態與解剖構造,而且大小不合。不好種也不好用。而口內植入死屍的牙齒,大家心裡都覺得相當不蘇胡。
因此,異體牙齒移植,從活人 (窮人) 身上摘取新鮮牙齒,成為大家較能接受的方式。
而John Hunter 更發表了一個驚人案例,把剛摘下人齒種入活雞的雞冠(Living cock's comb)中,牙齒竟然沒有脫落。既然種植在雞上都成功了,這種療法就倍受肯定,並流行了起來。

John Hunter 的"Natural History of the Human teeth" 插圖。

種在雞冠裡的人齒。John Hunter, 1771

因此,在1862年的"悲慘世界"裡,Fantine 賣牙齒,作為醫療贋復用途,是行之於當時社會的治療之一。

下圖是另一張更有趣的繪畫,更栩栩如生的描述賣牙齒的場面。
最右方綠色的富人,正端詳老婆剛完成的手術。稍靠左側,後方站著一個男人,拿著方鏡,檢視著自己的牙齒。再往左邊,一個三人手術組合。
最左邊的窮女人,一手摀著臉,剛被拔完牙。另一手拿了幾個銅板,是賣牙齒的錢。
富人都是亮的,而窮人就是暗的了。
Thomas Rowlandson, 1781. National Library of Medicine, Bethesda.

下方最後這張圖,左後方背景處,擺放了很多牙齒的模型,也顯示了Fantine不是在路邊作處理,而是在一個dental clinic 裡面。

不過,還是要提醒各位訪客,這種異體牙齒移植,不能被視做一種牙科治療。別人的牙齒不會穩定存活在其他人的口內,更有細菌感染以及疾病傳染的風險。畢竟在1771年,當時連細菌和免疫觀念,都還沒有建立,也沒有術前消毒的做法。和當今的現代醫療及要求,是完全不同的世界的。

2013年2月25日 星期一

Possible Limitation of NSRCT :Extra-radicular Infection


上圖是同一顆牙齒,上頷側門牙。牙冠部缺損嚴重,在口內時約可見到1mm的齒質,並有個大lesion。因為症狀不消,久治不癒 (好吧,我只換過幾次藥。不過經我換過藥,幾乎會有大幅度的好轉。沒有任何改善的並不多見,我眉頭一皺,懷疑內情並不單純),所以討論過後決定拔除。從根尖處看去,extra-radicular infection 明確。甚至calculus 都已經成形了。

Non Surgical Root Canal Treatment (NSRCT) 可能的極限之一,就是extra-radicular infection。或者該說,extra-radicular infection之後,伴隨而來的Biofilm,或是貼附上來的一些阿力不達像 Actinomycotic colonies 之類的東西。

如果這些感染物已經結寨築城,並且extra-radicular infection 已經從dependent 變成independent (of the intra-radicular infection),那就算你將根管內處理成金光閃閃,變成無菌狀態,恢復到上帝起初創造它時的樣子,依然是沒用的。因為人家就是獨立了嘛,再也不需要外來的養分支援。這時,不求人的Biofilm已經無欲則剛,根管治療已經無法消滅甚至削弱他的力量了。

這時我曾想起某個名師,在某本interdisciplinary相關的名書上,曾經提到 : 因為所有failure case都有unfilled POE, 所以如果3D緻密充填,完全封住複雜的根尖開口,成功率可達100%。 我覺得邏輯很像無誤 (..."若A為B 非B則非A" 沒錯吧?),但是現實是不對的。就像若已經有extra-radicular infection, Independent (of Intra-radicular infection) 的話,就算根管內處理得超完美,依然會失敗的。








2013年2月20日 星期三

Informed Consent

~ From Pathways of the Pulp, 10 ed. 

治療同意書,在現今大部份的醫療行為裡,都已經是不可或缺的一環。

民眾在購買各種服務與商品,並價金給付,都是瞭解後才下決定。
因此患者在接受各種醫療行為,知情/同意 是理所當然,理應做到。沒有什麼爭議。

不過,醫療牽涉到的決定,都更為複雜。即便單就牙科而言,通常也不是只有金錢的代價,還包括部分結構的處理與犧牲; 可能漫長的治療時間; 身體的侵入風險與留置醫療材料; 以及往後的機會性, 包括機會成本。而這些還有成功率的考量。

逐項列清並逐條說明,是醫師的義務,也是對醫師的保護。是患者的權利,也同樣是對患者的保護。
說成保護,這個用詞似乎就是醫病相互小心,防禦防備。

另一方面,其實同意書也有令人舒服的性質,就是跟患者的善意溝通。
正如教科書的同意書所言,我們除了治療項目之外,更尊重身為一個患者的權利。能夠選擇,而不只是被決定 - 的權利。

現實裡,其實我挺享受跟患者說明,討論,及決定這個過程。
看著患者越來越知道自己的狀況,了解代價(身體,時間,金錢,機會成本),最後斟酌自身條件,作出合宜的選擇,整個過程是很正向,並且愉悅的。
醫病的本質是信任。
任何能去除雙方疑慮的動作,讓醫療回歸純粹的醫療專業,或進一步放心地給予善意的建議,都是件好事。

目前衛生署要求的牙科治療同意書/ 說明書,包括:
牙周手術,人工植牙植入手術,齒切除術 (拔智齒),以及上列手術的麻醉同意書。
雖然官方並沒有要求根管治療必須填寫同意書。但是專科醫師執業中,很大部份是高階的根管治療療程,其中隱含了更高的風險和專業度,因此建議事前常規填寫手術同意書,尤其是自費項目。

所以,引述了一份同意書內容,給各位做個參考參考。


2013年2月13日 星期三

牙髓病專科醫師的漫漫長路。

        ~ from AAE,  http://www.aae.org/

美國牙髓病學會(American Association of Endodontists,AAE)
是全球牙髓病專科領域裡,最權威性與專業性的學術組織。

美國的牙髓專科醫師的培訓,正如上方文字敘述 :
"at least two additional years of advanced specialty education in diagnosis and root canal treatment"

台灣的牙髓病專科醫師與專科訓練,大幅度的參考美國的制度。
不只是牙髓病科,幾乎大部分的牙科學制與專科,都與美國有深厚的關連性。

我們的專科醫學會名稱叫做 中華民國牙髓病學會
 ( 髓,ㄙㄨㄟˇ )

如果一位牙醫師想要成為牙髓病專科醫師,首先,需任職於 "中華民國牙髓病學會 專科醫師訓練機構" 認證之醫療院所。
這些有資格的醫院,幾乎都是等級很高的教學醫院。
(另有一個甄審辦法,開放給非任職此類醫院的醫師。但目前尚未有醫師經此管道考取。)

其次,醫師專科訓練的時限至少兩年。這兩年大都局限於牙髓專科門診。
當一個牙醫師每天每週每月....看同一類型的患者,手上的靈敏度,對解剖與結構的熟悉感,相關知識的完整性,思考的深入,甚至隱約的直覺,都遠遠超越一般的牙醫師。
而專科病歷討論,文獻閱讀,專題討論,跨科協同治療會議....也都是不分科牙醫師不一定會涉足的基礎學習。

而且你知道嗎? 超過80%的牙醫系學生,畢業後直接進入診所任職。也就是說,許多牙醫師真正學習臨床牙髓專科的時間,可能僅僅在大六實習的那一年,通常佔了兩個月。如果還想再接觸學習,就要之後自己花錢聽專業的演講了。

而且,漫長的專科路並非每個人都能走完。醫科的專科是醫師的必然,牙科的專科卻是額外的,必須是燃燒熱情才會去選擇的路。我必須要給這些完成牙科專科訓練,完成住院醫師訓練,以及國內外研究所進修的牙醫師們鼓鼓掌,因為你們的堅持努力,現今台灣牙科的水準,因此幾乎能和歐美並駕齊驅。

歐,講遠了。

這些牙髓專科受訓醫師的起點,可都不是初出茅廬的菜鳥,剛畢業的牙醫師是沒資格選擇專科的,選科通常是在後兩年。在R2結束後,R3開始進入專科受訓。因為要看其他牙醫師搞不定的高難度專科患者,沒有三兩三是不行的。雖然剛進入專科,但是在牙科一般治療上,一定都是熟手了。

牙髓專科門診,轉診而來的病例通常有以下三種之一,或複選,或以下皆是。包括 : 
很嚴重。久治不癒,疑難雜症,上通鼻竇下達神經,範圍通透涵蓋三五齒位.. 
很困難。根管鈣化,找不到洞,細小變異,斷針穿孔,張不開嘴,舌頰肥厚...
很危險。帶錄音錄影機,帶眾家屬,帶律師,幹醮前醫師,帶一疊google資料...

一位熟手的牙醫師,即使在少林武當接受扎實訓練,但實際遇到的案例,可是撲天蓋地的困難case。加上三不五時有人來踢館挑戰,即便後面有專科主治醫師或主任可以支援,但是終究是硬戰兩年。這兩年完成後,雖然有時會上上法院,回回投訴單,但不論是拳腳外功,或是嘴炮心法,趨吉避兇醫病溝通,都幾乎能獨當一面,已經能夠處理整個城市裡,差不多是最困難的根管案例了。

所以當考專科醫師的時刻來臨,經過這麼漫長的路,考生常常都早已是醫院的主治醫師,碩士醫師,區域名醫,甚至牙科演講的名嘴或名師了。在專審委員會時,有時看到來的考生名單大有來頭,心理還會暗自想: 喔~他也來考阿....

不過,就算都是頂尖高手,但我考過的那一年,錄取率為六成多。

還真的是漫漫長路阿。

2013年2月9日 星期六

新年恭喜新上架~!





新年恭喜!
在這小龍年的大年初一,
祝各位新年快樂,事事如意~

NetENDO 團隊將於今天出發。

NetENDO 由兩個字組成,Net and ENDO

Endo 是 Endodontics
指的是牙髓病科 或根管治療科

Net-代表我們將專注於專科,聯結於專科,
並將根管治療向外拓展,結合各專科協同治療與General Practice.


NetENDO成員皆為牙髓病專科醫師
而團隊成員資歷包括 : 

醫學中心主治醫師,牙醫學系講師
教學醫院牙科主任 牙髓病科主任 
專科醫師甄審委員會委員
專科訓練機構 負責醫師
國立龍頭牙醫學院 碩士/博士

深入參與並活躍於 
專科醫學會 
國內專科演講
牙科醫療器械研發 
國內外牙材公司顧問與講師 
以及ptt。


希望光臨此處的朋友
可以更瞭解牙醫的執業與職業的背後。

來這裡的牙醫同仁
都能組成您心中的夢幻專科團隊
如果需要endodontist, 請讓我們提供協助。

來這裡的endodontist
都能獲取您所想要的資源,並且加入我們。
因為您需要的,您想要的,我們最知道。